هاری
هاری
بیماریهای عفونی توسط باکتریها، ویروسها، انگلها و قارچها ایجاد میشوند. در این میان یکی از عواملی که باعث بیماری عفونی می شود ویروس هاری است . هاري يك بيماري عفوني حاد و ویروسی كشنده است. اين بيماري مخصوص گوشتخواران اهلي و وحشي بوده، که انسان و ساير حيوانهاي خونگرم نیز به آن حساس بوده و به طور تصادفي و اغلب ازطريق حيوان گزيدگي به آن مبتـلا ميشوند و از دیرباز موجب وحشت مردم جهان بوده است.
عامل بیماری هاری نوعی ویروس RNA دار از خانواده رابدوویریده و جنس لیساویروس است این ویروس بی هوازی و نوروتروپ است یعنی تمایل به سیستم عصبی دارد و وقتی به سیستم عصبی مرکزی حمله نماید تقریباً همیشه موجب مرگ میزبان میگردد.
این بیماری به دلیل درصد بالای کشندگی آن به طوری که پس از ظهور علایم بیماری چه در انسان و چه در حیوان درمان پذیر نبوده و بیمار محکوم به مرگ می باشد و افزایش روند حیوان گزیدگی انسانی که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان و پیشگیری می گردد و تلفات و خسارات اقتصادی زیاد حائز اهمیت است.
ویروس هاری در حرارت ۵۰ درجه سانتی گراد در مدت ۱۵ دقیقه و در حرارت ۶۰ درجه در مدت ۳۵ ثانیه و در حرارت ۱۰۰ درجه سانتی گراد در مدت چند ثانیه از بین می رود. بنابراین برای ضدعفونی وسایل آلوده کافی است چند دقیقه آنها را بجوشانید و یا از فنل و الکل استفاده نمایید.
میزبان و مخزن بیماری
میزبان نگه دارنده آن در مناطق مختلف متفاوت است و میزبان عمدتا سگ سانان هستند. در آسیا گرگ و شغال در آمریکای شمالی راکن و راسو در اروپا روباه وشغال در آمریکای جنیوبی خفاش های خونخوار این ویروس در کشورهای جزیره ای ریشه کن شده است.
مخزن بیماری عمداتا سگ، گربه، شغال و روباه و خفاش خونخوار می باشد و به طور کلی کلیه موجودات خونگرم مستعد آلوده شدن به این ویروس و قابل انتقال می باشند.
البته در پرندگان ابتلا به این بیماری فقط بهطور مصنوعی در آزمایشگاه گزارش شدهاست.
انتقال هاری از گربه به گربه شناخته شده نیست و حتی ویروس مخصوص ایجاد هاری در گربه هم شناسایی نشده است. گربهها عموما هاری را از سایر حیوانات میگیرند.
انواع هاری
1- هاری شهری که سبب 99% آلودگی در انسان می باشد و مخزن آن سگ و گربه ولگرد و حتی خانگی می باشد.
2- هاری وحشی که مخزن آن گرگ و روبه و شغال است و بیماری را به حیوانات اهلی مثل سگ و گربه و نشخوارکنندگان و حتی به انسان منتقل می نمایند.
3- هاری خفاش ها ی خونخوار که عمدتا در غارها زندگی می کنند خودشان بیمار نمی شوند ولی بیماری را به عنوان میزبان حامل به انسان منتقل می کنند.
راه های انتقال
1- گاز گرفتن: اصليترين راه سـرايت بيماري، گازگـرفتن بهوسيلة حيـوان هار است. . در بزاق سگ و گربه هار 3 تا 10 روز قبل از علائم باليني ويروس وجود دارد و مي تواند بيماري را انتقال دهد.
2- از طریق پوست: البته ازطريق پوست سـالم، هـاري قابل سرايت نيست؛ ولي از راه كوچكترين خراش يا زخم در پوست، اين بيماري منتقلميشود البته ازطريق كشيدهشدن پنجة آغشته به بزاق حـاوي ويروس هـاري بهويژه در گربه و گربهسانان نيز بيماري منتقلميشود.
3- نسوج مخاطي: ويـروس هـاري ازطريق مخاط آلـوده نيـز بـه انسان و حيـوانهـاي ديگر منتقلميشود. بنابراين، سگها و گربههاي بهظاهر سالم كه در اواخر دورة نهفتگي بيماري هاري هستند و هنوز علائم هـاري در آنهـا ظاهر نشدهاست، ازطـريق ليسيـدن لب، چشم و بيني كـودكاني كه با آنها بازي ميكنند بيماري هـاري را انتقالميدهند.
4- از طریق آزمایشات موجود در آزمایشگاه
5- انتقال از راه جفت و پيوند اعضاء: البته در موارد نادر انتقال از طریق پیوند قرنیه از افراد هار به افراد سالم، ختنه کردن ، عفونت داخل رحمي، در حيوانات به اثبات رسيده است ولي عده اي از زنان بارداري كه دچار آنسفاليت ناشي از هاري بوده اند كودكان سالمي را زايمان نموده اند. ضمنا حداقل يك مورد انتقال هاري از مادر به شيرخوار، گزارش شده و در حيوانات، كاملا به اثبات رسيده است.
6- وسايل آلوده : ويروس هاري بسيار حساس است و در مقابل نور و خشكي به سرعت از بين مي رود بنابراين هاري از طريق وسايل آلوده فقط در موارد استثنايي منتقل مي شود.
7- دستگاه گوارش: انتقال از این راه بعید است ولی حیوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طریق خوردن لاشه حیوان های مرده دراثر ابتلا به هاری به این بیماری مبتلا شوند.
به هر حال باید از خوردن گوشت و فراورده های دام های مبتلا به هاری خودداری کرد.
8- تنفس : سرایت هاری از طریق تنفس به ویژه در غارهای محل زندگی خفاش های آلوده امکان پذیر است .
9- انسان به انسان : تا به حال موارد محدودي انتقال هاري ازانسان به انسان از طريق پيوند اعضا در دنيا گزارش شده است .
بیماری زایی هاری
ویروس از طریق گازگرفتگی حیوان هار و خراشسطح پوست یا مخاطها (چشم، دهانو…) یا سایر راه های انتقال وارد بدن میشود به غشای سلول میزبان چسبیده و در آن نفوذ میکنند و در داخل سلول شروع به تکثیر و همانند سازی می کند. از طریق رشته های اعصاب محیطی در جهت سیستم اعصاب مرکزی حرکت می کند. سپس در سیستم اعصاب مرکزی همانند سازی و تکثیر مییابد و سپس از طریق اعصابخودکاریا محیطی به سایر بافتها مثل غددبزاقی، کلیه، ریه، کبد، پوست، قلب وعضلات میرسند که باعث بروز علایمبیماری میگردد.
در بافت مغز، همانند سازی و تکثیر ویروس همراه با تشکیل انکلوزیون های (جسم) داخل سلولی تحت عنوان اجسام نگری است جسم نگري در سيتوپلاسم سلول هاي اعصاب مي باشد كه در بيماري هاري ارزش تشخيصي دارد.
علائم در انسان
علائم بیماری به صورت 4 مرحله بروز می نماید که می توان گفت در نهایت 100% به مرگ می انجامد. از شروع علائم باليني تا مرگ به صورت متوسط 4تا7روز طول مي كشد.در موارد نادر با مراقبت هاي شديد از بيماران طول عمر بيشتر مي شود .
1- مرحله نهفتگي یا دوره کمون
به طور کلی دروه کمون با توجه به نسبت نزدیکی عضو مبتلا یا محل گزیده شدن به سر (گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بيماري مي شود ) و میزان بزاق و شدت زخم و میزان جراحت و حتی نوع پوشش متفاوت است . دوره کمون در انسان حداقل 4 روز است ولی به صورت معمول 10 الی 15 روز و به طور متوسط به 1 تا 2 ماه نیز به طول می انجامد که به طور نادر هم تا چند سال و در یک مورد 19 سال هم بوده است.
2- مرحله بروز علائم اوليه
اين مرحله به طور متوسط 4-1 روز طول مي کشد. علائم اوليه به صورت غير اختصاصي بروز می کنند که شامل تب ، لرز، خستگي، سردرد ، ضعف و درد عضلاني ، بي اشتهايي اشكال در بلع حالت تهوع و استفراغ، سرگيجه، دردهاي شكم واسهال، گلودرد، تنگي نفس سرفه خشك و علايم اختصاصي در این مرحله شامل درد و سوزش در جای زخم و تیر کشیدن در آن ناحیه (در50 تا 80 در صد بيماران) (اين به علت تكثير ويروس در ريشه خلفي عصب حسي می باشد ) و ترس از هوا و آب.
در این زمان نیز می توان ویروس هاری را در سیستم اعصاب مرکزی به وفور یافت.
3- مرحله حاد عصبي
شكل تحريكي يا خشمگين شامل فعاليت حركتي شديد شامل دويدن و دست وپا زدن ،عدم آرامش ، توهم، نگراني و هيجان ، ترس از آب (بیشتر در این مرحله دیده می شود) انقباض عضله های دیافراگم و تنفسی و حنجره و حلق که باعث مشکل در تنفس (افزايش تعداد تنفس وحتي آپنه) میشود، در این دوره انسان نسبت به تمام محرکهای فیزیکی، شیمیایی، حسی و بویایی واکنش نشان می دهد. تحریک پذیری نسبت به امواج نوری ملایم و صداهای بلند و حتی با دیدن یا شنیدن صدای آب به شدت تحریک می شود و همچنین عبور هوا نیز از روی صورت باعــــــث تحریک بیمار می شود ، افزايش ترشح بزاق و اختلال در بلع و گشاد شدن نا منظم مردمك، افزايش ترشح اشك، بزاق، تعرق و كاهش فشار خون ، دوبيني، فلج عضلات صورت نیز ديده مي شود . بیمار عطش فراوان دارد، ولی به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشیدن آب نمی باشد.
در این مرحله اختلال ريتم قلب شايع بوده و به خصوص تا كاري فوق بطني و برداي كاري به دليل فعاليت پايه هاي مغز يا ميو كارديت اتفاق مي افتد. در اكثر موارد بيماران طي يك تا دو هفته دچار كما شده و با وجود مراقبت هاي شديد به دليل نارسانايي تنفسي يا كلاپس قلبي عروقي فوت مي كنند.
20 درصد موارد در شكل ساكت يا فلجي هستند که کمتر شایع است، دوره بيماري دراين شكل طولاني تر از هاري خشمگين است و در اغلب موارد تشخيص داده نمي شود وبرعكس فرم هيجاني ترس از اب و نسيم وافزايش فعاليت يا تشنج به طور معمول وجود ندارد. علامت شایع آن ضعف در اندام گاز گرفته شده و به تدريج در ساير اعضا و عضله هاي صورت نیز دیده می شود و در نهايت بيمار دچار خواب الودگي و كما مي شود . گاهي بيمار به شكل هيجاني تغيير مي يابد.
4- مرحله كما و مرگ
در نهایت فرد مبتلا به هاری به کما می رسد و بیمار به علت فلجی عضلات تنفسی و آپنه و کلاپس قلبی عروقی می میرد.
علائم در حیوانات
دوره کمون یا نهفتگی در سگ و گربه ۲ تا ۳ هفته و گاهی چند ماه است. به دنبال هار گزیدگی در سگ دام دچار تشویش، اضطراب، تغییر خولق وخو، تحریک پذیری سریع،مردمک متسع، تمایل به حمله کردن و گاز گرفتن بدون تحریک کردن، گاز گرفتن اشیاء غیر معمول، دویدن دیوانه وار به سمت انسان و هر موجود جنبنده، تغییر صدا در پارس کردن و زوزه کشیدن، ریزش بیش از حد بزاق و کف کردن گوشه دهان و نفس کشیدن منقطع که در این حالت تهاجمی مرگ پس از 10 روز به دنبال فلجی. در حالت فلجی هیچ تحریک و هیجانی وجود ندارد و حیوان خود را از دید اشخاص دور می کند و به حالت خواب دراز می کشد و نهایت طی3 روز می میرد. در گاو و اسب بیشتر حالت های تهاجمی دیده می شود و در گربه علائم تهاجمی بیشتر و خطرناک تر است چون تمایل حمله به سر و صورت را دارد در گوسفند انقباض عضلات صورت و حالت فلجی دیده می شود.
تشخیص هاری
تشخیص کلاسیک بیماری هاری بر اساس بررسی های پاتولوژی و شناسایی انکولوزیون های داخل سیتوپلاسمی یا اجسام نگری در سلول های مغز و نخاع است.
اجسام نگری به شکل گرد یا بیضوی و ائوزینوفیلیک هستند که توده ای مرکزی از گرانول های بازوفیلیک دارند.
شناسایی آنتی ژن در روش ایمونوفلوئورسانس مستقیم، آزمون حساس تری در ارزیابی بیماری هاری است. در این روش، اسمیر مستقیمی از سلول های قرنیه و یا بافت مغز تهیه شده و به روش ایمونوفلوئورسانس رنگ آمیزی می شود.
بافت آلوده و یا بزاق بیمار در رده های کشت سلول و یا از طریق تزریق داخل مغزی در موش های توزاد تلقیح می شود. بعد از رشد و تکثیر، آنتی ژن های ویروس به روش ایمونوفلوئورسانس مستقیم شناسایی می گردند.
بیوپسی یا اتوپسی از مغز ، بیوپسی از پوست ناحیه پشت گردن و یا برداشت سلول های اپیتلیال قرنیه چشم، نمونه های مناسبی برای تشخیص هستند.
از روش های سرولوژی برای اندازه گیری آنتی بادی در سرم و یا مایع مغزی نخاعی استفاده می شود. از سرم بیمار نیز برای اندازه گیری آنتی بادی استفاده می شود. می توان از PCR نیز کمک گرفت.
در حیوانات هاری علائم کالبد گشایی خاصی ندارد اما در فرم تهاجمی حالت خورد شدن دندان و دیده شدن اجسام خارجی در معده و در ناحیه هیپوکامپ و مخچه دیدن اجسام نگری.
پیشگیری از هاری
1- واکسیناسیون افراد در معرض خطر (مانند كاركنان آزمايشگاه تشخيص هاري ، دامپزشكان ، صاحبان حیوانات خانگی ، شكارچيان ، مأمورين حفاظت محيط زيست ، جنگلبانان ، كاركنان كشتارگاه ، كساني كه در نيروهاي مسلح تعليم و تربيت سگ را به عهده دارند ، كساني كه براي مطالعه به غارها مي روند و به طور كلي كساني كه به نحوي ممكن است مورد گازگرفتگي حيوانات ذكر شده قرار گيرند )
2- خـودداري از نگهداري سگ و گـربـه در منزل، مگر در مـوارد استثنايي و درصـورت نگهداري، واکسیناسیون منظم توله سگها و بچه گربهها علیه هاری با مراجعه به دامپزشک.
3- جلوگيري از نزديكشدن كودكان به سگهاي ولگرد
4- توجه خاص به گازگرفتگي حيوانها هر چند جزئي و بهصـورت خراش باشد، و مراجعة فوري فرد مجروح به مركز بهداشت
5- همكاري با مأموران شهرداري و ادارة حفاظت محيطزيست در نابودي سگهـاي ولگرد
6- جلوگيري از تماس سگهاي خانگي با سگهاي ولگرد و شناسنامهدار کردن سگها و حیوانات خانگی
7- درصـورت بـروز هـرگونـه تغيير رفتار در حيوانات، بـايـد فـوري به دامپزشكي اطلاع دادهشـود
8- راحت کردن حیواناتی که علائم بالینی دارند و نیز حیواناتی که مورد گازگرفتگی توسط حیوان مشکوک به هاری قرار گرفتهاند.
اقدامات لازم جهت فرد حیوان گزیده
1- سریعا ناحیه گاز گرفته شده و لابلای زخم را حداقل به مدت ۵ تا ده دقیقه با آب و صابون تمیزعمیقاً مورد شستشو قرار دهید و بعد باید کف صابونهای باقیمانده را از لابلای زخم خارج نمود، زیرا باقیمانده صابون می تواند مواد ضدعفونی کننده را بی اثر نماید این عمل مهمترین قسمت پیشگیری از هاری است.
2- زخم را بعد از شستشو باید با الکل ۶۰ تا ۷۰ درجه یا محلول بتادین یک درصد و یا سایر مواد ضدعفونی نمود (زخم را هیچ وقت نباید پانسمان نمود زیرا میکروب هاری بی هوازی است و بر اثر پانسمان رشد آن سریع خواهد شد) جلوی خونریزی را نگیرید بلکه اجازه دهید که خون جاری شود و میکروبها را بیرون بریزد و تا جایی که ممکن است از بخیه زدن اجتناب شود و در صورت لزوم تعداد بخیه ها کمترین تعداد موجود باشد و بخیه کردن زخم بعد 2 الی 3 روز.
3- ارجاع فرد به مراکز بهداشتی درمانی و یا بیمارستان جهت تلقیح واکسن هاری و سرم ضد هاری و واکسن کزاز و آنتی بیوتیک (پنی سیلین) و در نظر گرفتن حیوان به مدت 10 روز.
سرم هاری که در حال حاضـــر مورد استفاده قرار می گیرد از پلاسمای انسانی تهیه شده و هیچ نوع مخاطره ای در برندارد و احتیاج به تست نیز ندارد.
مقدر آن ۲۰ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن و در عضله باید تلقیج نماییم. بهتر است نصف سرم را در داخل و اطراف زخم و نصف دیگر را در عضله تلقیح نماییم.
دستورالعمل واكسيناسيون هاري در انسان
1- واكسيناسيون قبل از تماس جهت پیشکیری به تعداد 3 واکسن به صورت عضلانی و حتماً در عضله دلتوئید در روزهای صفر یا روز تلقیح واکسن و واکسن بعدی 7 روز بعد و واکسن آخر در روز21 يا 28 تلقیح می شود.( 0 و 7 و 21 یا 28)
2- واكسيناسيون بعد از تماس در فرد غيرايمن یا افرادی که واکسن پیشگیری دریافت نکرده اند به تعداد 5 واکسن و به صورت عضلانی در روزهای 0 و 3 و 7 و 14 و 28 و می توان یاد آور درصورت اندازه گیری آنتی بادی در روز 90
در صورتی که حيوان مهاجم از نظر هاري منفي بوده و يا در صورتي كه سگ يا گربه است تا 10 روز پس از گازگرفتن سالــم بماند كه 3 نوبت واکسن در روزهاي صفر (روز مراجعه ) روز سوم و هفتم تزريق مي گردد
تذکر : اگر فردی با ۴۸ ساعت یا بیشتر تأخیر مراجعــــــه نماید می توانیم دوز اولیه واکسن را به دو برابر افزایش دهیم
3- واكسيناسيون بعد از تماس در افراد ايمن به تعداد2 واکسن در روزهای 0 و 3
4- واكسيناسيون يادآور به اقتضاي شغل به تعداد یک واکسن هر دو سال يكبار
واکسیناسیون هاری در حیوانات
واکسیناسیون در سگ بسته به سن حیوان و نژاد و شرکت سازنده دارای روزهای متفاوتی است اما به طور معمول یک واکسن در سن دو ماهگی یک ماه بعد یاد آور و بعد تکرار سالیانه. برای گربه هم به همین شکل است.